Kaum ein Begriff aus der Intensivmedizin ist mit so viel Unbehagen verbunden wie der „Luftröhrenschnitt“. Er weckt sofort Bilder von einem Leben in Abhängigkeit von Maschinen und dem permanenten Verlust der Stimme. Diese tief sitzende Angst ist absolut verständlich und muss ernst genommen werden.
Doch um eine selbstbestimmte Entscheidung treffen zu können, ist es entscheidend, die medizinische Realität hinter diesen Ängsten zu kennen. Als Intensivmediziner möchte ich Ihnen in diesem Artikel ein klares und realistisches Bild vermitteln. Wir werden klären, was ein Luftröhrenschnitt – medizinisch Tracheotomie – wirklich ist, warum er notwendig wird und wie Sie eine klare Entscheidung über den Luftröhrenschnitt in der Patientenverfügung treffen. Denn tatsächlich ist Ihre Festlegung zu diesem aus ärztlicher Sicht kleinen Eingriff eine wichtige Weichenstellung in Ihrer Patientenverfügung.
Was ist ein Luftröhrenschnitt und wann wird er notwendig?
Wenn ein Patient auf der Intensivstation nicht mehr ausreichend selbstständig atmen kann, wird seine Atmung unterstützt. Der erste Schritt ist heute in vielen Fällen eine sogenannte nicht-invasive Beatmung (NIV) über eine dicht sitzende Maske. Auf diese werde ich in einem weiteren Artikel näher eingehen.
Wenn diese sanftere Methode jedoch nicht ausreicht, der Patient sie nicht toleriert oder von vornherein bestimmte Gründe dagegen sprechen, wird eine invasive Beatmung notwendig, um das Überleben zu sichern. Dabei wird ein Beatmungsschlauch (Tubus) durch den Mund direkt in die Luftröhre eingeführt. Seine Position direkt zwischen den empfindlichen Stimmbändern ist die Ursache für eine Reihe von Problemen, die wir auf der Intensivstation täglich gesehen und gemanagt haben:
- Das Sprechen ist unmöglich, da die Luft die Stimmbänder umgeht.
- Der ständige Druck durch den Tubus kann die Stimmbänder auf Dauer schädigen.
- Der Schlauch ist für viele Patienten sehr unangenehm und erforderte oft eine tiefere Sedierung, also mehr Schlafmedikamente.
- Die Mundpflege wird erschwert und das Schlucken ist meist nicht möglich.
Genau wegen dieser Nachteile ist die Intubation zwar eine lebensrettende Maßnahme, aber keine Dauerlösung. Wann ist also der richtige Zeitpunkt für den Wechsel zu einem Luftröhrenschnitt? Früher galt oft die Faustregel, 10 bis 14 Tage abzuwarten. Die aktuellen deutschen S3-Leitlinien zur invasiven Beatmung empfehlen heute jedoch einen vorausschauenden Ansatz. Erkennt das Ärzteteam frühzeitig eine wahrscheinliche, lange Beatmungsdauer, empfehlen die Leitlinien eine sogenannte Frühtracheotomie innerhalb der ersten Woche. Ziel ist es, die Belastung durch den Beatmungsschlauch für den Patienten so kurz wie möglich zu halten.
Der Eingriff schafft eine kleine, direkte Öffnung zur Luftröhre vorn am Hals. In diese Öffnung wird eine kurze Kunststoffkanüle eingesetzt, um die Beatmung fortzusetzen.
Vom OP-Saal zum Intensivbett: Die Entwicklung der Tracheotomie
In meinen über 30 Jahren in der Intensivmedizin habe ich eine bemerkenswerte Entwicklung miterlebt. Lange Zeit war der Luftröhrenschnitt eine „rein chirurgische Angelegenheit“, die ausschließlich im Operationssaal stattfand. Der Eingriff selbst ist mit etwa 20 Minuten nicht lang. Die eigentliche Herausforderung liegt vielmehr in der Koordination: Chirurg und Narkosearzt benötigen in der entscheidenden Phase – dem Einsetzen der Kanüle – beide den Zugang zur Luftröhre und müssen sich perfekt abstimmen.
In den letzten 15 bis 20 Jahren etablierte sich dann die sogenannte Punktionstracheotomie als Standard auf den meisten Intensivstationen. Der entscheidende Vorteil: Die Ärzte führen diesen Eingriff direkt am Intensivbett durch. Dies erspart dem Patienten den belastenden Transport in einen Operationssaal. Auch wenn das Grundproblem der konkurrierenden Atemwegssicherung bestehen bleibt, ist dieses Verfahren insgesamt schonender.
Die Vorteile eines Luftröhrenschnitts sind, im Vergleich zum Beatmungsschlauch im Mund, für den Patienten erheblich:
- Mehr Komfort: Der unangenehme Schlauch im Mund und Rachen verschwindet.
- Leichtere Entwöhnung: Der Weg zurück zum selbstständigen Atmen (das „Weaning“) wird oft erleichtert.
- Bessere Mundpflege: Die Pflege des Mundraums ist einfacher und gründlicher möglich.
- Geringere Sedierungstiefe: Oft können die Beruhigungs- und Schmerzmittel reduziert werden, was die Erholung und die Entwöhnung vom Beatmungsgerät fördert.
- Möglichkeit zur Nahrungsaufnahme: In einigen Fällen wird sogar die Nahrungsaufnahme über den Mund wieder möglich.
Die Konsequenzen verstehen: Stimme, Schlucken und der Weg zurück
Die Beatmung über einen Schlauch im Mund oder eine Kanüle im Hals hat immer spürbare Folgen. Die Unmöglichkeit zu sprechen beginnt bereits bei der Intubation. Sie bleibt auch nach einem Luftröhrenschnitt zunächst bestehen, da der Luftstrom die Stimmbänder weiterhin umgeht.
Doch gerade hier zeigt sich einer der großen Vorteile der Tracheotomie auf dem Weg zurück. Spezielle Sprechaufsätze (sogenannte Sprechventile) können hier helfen. Sie ermöglichen es vielen Patienten oft erstmals nach Wochen, sich wieder mit der eigenen Stimme verständlich zu machen. Der Moment, in dem ein lange „stummer“ Patient das erste Wort flüstert, ist unvergesslich. Die Mischung aus ungläubiger Freude und Erleichterung in den Gesichtern der Angehörigen zu sehen, gehörte für mich immer zu den bewegendsten Erfahrungen auf der Intensivstation.
Wenn die Kanüle entfernt werden kann, schließt sich die Wunde meist von selbst. Es ist jedoch wichtig, eine weitere, häufige Folge zu kennen: Nach einer langen Beatmungszeit kommt es häufig zu Schluckstörungen (Dysphagie). Je nach Patientengruppe zeigen medizinische Studien, dass diese Komplikation bei über der Hälfte der Patienten mit langer Beatmungsdauer auftritt. Sie ist aber in den allermeisten Fällen durch ein gezieltes Training mit spezialisierten Logopäden behandelbar.
Der eigentliche Wendepunkt: Warum der Luftröhrenschnitt eine Grundsatzentscheidung ist
Um die Tragweite der Entscheidung über einen Luftröhrenschnitt zu verstehen, hilft eine wichtige Unterscheidung. Die gute Nachricht zuerst: Für die überwältigende Mehrheit der Patienten auf einer Intensivstation ist die Beatmung eine vorübergehende, erfolgreiche Maßnahme. Insbesondere nach geplanten Operationen ist die Entwöhnung von der Beatmungsmaschine in weit über 90 Prozent der Fälle ein schneller und unkomplizierter Prozess.
Die Entscheidung über den Luftröhrenschnitt in der Patientenverfügung wird also erst dann relevant, wenn dieser unkomplizierte Weg nicht funktioniert.
Aus meiner Perspektive als behandelnder Arzt war der Moment, in dem wir im Team über die Notwendigkeit eines Luftröhrenschnitts sprachen, immer ein Moment des Innehaltens. Es war der Punkt, an dem klar wurde, dass sich die Prognose des Patienten verschlechtert hatte. Dabei ist es wichtig zu verstehen: Nicht der Luftröhrenschnitt selbst verursacht diese schlechtere Prognose. Vielmehr ist seine Notwendigkeit ein klares medizinisches Signal dafür, dass für den Patienten ein schwerer und langwieriger Krankheitsverlauf zu erwarten ist.
Um dies mit Fakten zu untermauern: Verschiedene medizinische Studien zeigen, dass die Krankenhaussterblichkeit von Patienten, die eine so schwere Erkrankung haben, dass sie einen Luftröhrenschnitt benötigen, bei 20 bis 40 Prozent liegt.
Und ein weiterer, entscheidender Punkt kommt hinzu: Der Luftröhrenschnitt ist der Schritt, der den Weg für einen neuen, dauerhaften Lebenszustand ebnen kann – ein Leben in Abhängigkeit von einer Beatmungsmaschine.
Als ehemaliger Leiter eines spezialisierten Weaning-Zentrums habe ich mich intensiv mit genau diesen Schicksalen beschäftigt. Die Leitlinien zum prolongierten Weaning beschreiben diese Realität ebenfalls. Sie zeigen, dass bei rund 20 % der Patienten in spezialisierten Weaning-Zentren keine Entwöhnung mehr erreicht werden kann. Sie bleiben dauerhaft auf eine außerklinische Beatmung („Heimbeatmung“) angewiesen.
Genau deswegen ist Ihre Festlegung zum Luftröhrenschnitt eine so wichtige Grundsatzentscheidung. Sie beantwortet die zentrale Frage: „Wenn absehbar ist, dass ich für lange Zeit oder sogar dauerhaft auf eine künstliche Beatmung angewiesen sein werde, wünsche ich dann den Eingriff, der diesen Zustand ermöglicht, oder sehe ich hier die Grenze meiner Behandlungswünsche erreicht?“
Die Lösung für dieses Dilemma: So regeln Sie Ihren Willen präzise
Wie aber können Sie eine solch komplexe Frage beantworten, ohne entweder die Chance auf Heilung zu verlieren oder eine Leidensverlängerung zu riskieren? Die Lösung liegt darin, keine pauschale „Ja/Nein“-Entscheidung zu treffen. Nutzen Sie stattdessen differenzierte Werkzeuge.
Die Basis dafür ist immer die Auseinandersetzung mit Ihren persönlichen Werten. Darauf aufbauend empfehle ich den „therapeutischen Versuch“. Dabei stimmen Sie einer Maßnahme für einen begrenzten Zeitraum zu, um Zeit für eine klare Prognose zu gewinnen. Ein konkreter Textbaustein könnte lauten:
„In Situationen, in denen die Prognose unklar ist, stimme ich einem befristeten therapeutischen Versuch (z. B. einer Beatmung via Luftröhrenschnitt) zu. Führt dieser Versuch innerhalb eines festgelegten Zeitraums (z. B. 14 Tage) zu keiner wesentlichen Besserung oder wird deutlich, dass ich die Fähigkeit, mit meiner Umwelt in Kontakt zu treten, aller Voraussicht nach nicht wiedererlangen werde, so wünsche ich die Beendigung dieser Maßnahme.“
Diese differenzierte Herangehensweise ist das mächtigste Instrument, um Ihre Selbstbestimmung zu wahren. Eine noch tiefere Analyse dieser Methoden und weitere, präzise Formulierungshilfen sind ein zentraler Bestandteil meines Buches „Selbstbestimmt bis zuletzt“.
Häufig gestellte Fragen zur Tracheotomie
Ist ein Luftröhrenschnitt immer dauerhaft? Nein, für die meisten Patienten auf der Intensivstation ist er eine vorübergehende Maßnahme. Er dient als Brücke, bis der Patient wieder selbstständig atmen kann. Nur in seltenen Fällen, bei sehr schweren Lungen- oder neurologischen Erkrankungen, kann er zu einer dauerhaften Lösung werden.
Kann man mit einer Trachealkanüle essen und trinken? Sobald der Patient ausreichend wach und stabil ist, ist dies oft wieder möglich. Es erfordert ein spezielles Training mit Logopäden, aber die Chance darauf ist einer der großen Vorteile gegenüber der Beatmung über den Schlauch im Mund.
Ist der Eingriff schmerzhaft? Nein. Obwohl die Angst vor Schmerzen verständlich ist, wird dieser Eingriff immer unter einer Narkose durchgeführt, sodass der Patient tief schläft und davon nichts spürt. Zusätzlich wird oft eine lokale Betäubung an der Hautstelle eingesetzt, um den Eingriff so schonend wie möglich zu gestalten. Auch die Schmerzen nach dem Eingriff sind mit modernen Schmerzmitteln ausgezeichnet kontrollierbar.
Das Wichtigste in Kürze
- Notwendigkeit: Der Luftröhrenschnitt ersetzt den Beatmungsschlauch im Mund, wenn eine lange Beatmungsdauer wahrscheinlich ist.
- Methode: Die moderne Punktionstracheotomie ist ein schonendes Verfahren und in der Regel keine große Operation.
- Konsequenz für die Stimme: Der Verlust der Stimme ist meist nur vorübergehend, solange die Kanüle benötigt wird.
- Ihre Kernentscheidung: Der Luftröhrenschnitt ist der Wendepunkt, an dem Sie Ihre persönliche Grenze bezüglich einer dauerhaften Beatmung definieren.
- Die Lösung für Grauzonen: Der therapeutische Versuch erlaubt die Beatmung über einen Luftröhrenschnitt für einen begrenzten Zeitraum, ohne Sie auf eine dauerhafte Abhängigkeit festzulegen.
Um diese komplexe Entscheidung sicher und nach Ihren Werten zu treffen, ist eine detaillierte Auseinandersetzung unerlässlich.
Im Buch „Selbstbestimmt bis zuletzt“ finden Sie in Kapitel 12.3 eine noch tiefere Analyse sowie konkrete Formulierungshilfen, um Ihren Willen bezüglich eines Luftröhrenschnitts rechtssicher festzulegen.
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